Спину современного западного человека с полным правом можно назвать вторым после головного мозга «продуктом цивилизации». Причем, цивилизации поздней — постиндустриальной и информационно-технической. И не только с точки зрения осанки (хотя недавние исследования убедительно показали, что за последние 15 лет положение намного ухудшилось – сегодня около 80% детей имеют плохую осанку), но и болей в спине, их распространенности и характеру.
Сегодня боли в спине – вторая после простуды(!) жалоба по частоте обращения к врачам. И в основном жалуются пациенты от 35 до 55 лет — типичный недуг этого возраста. Боли в спине являются наиболее дорогостоящим заболеванием в целом — четверть от всех затрат на лечение общего числа пациентов приходится на проблемы с позвоночником. При этом стоимость лечения не удивляет самих страдальцев — на что только не идет человек, чтобы избавиться от боли: несчетное число дорогих визитов к врачам, массажистам и даже к шарлатанам разных мастей. Успокаивающие таблетки, противовоспалительные свечи и инъекции, согревающие мази и охлаждающие спреи. Гимнастика на балансирующей доске, электростимуляция, грязевые аппликации, гомеопатия. Вплоть до корсетной вытяжки и лечебного тура к «святому» источнику. Но ничего не помогает…
Боли в спине — также основная причина досрочного выхода на пенсию, что только, например, по Германии приносит ежегодный ущерб национальной экономике в 50 млрд. евро. То есть, столько же, во сколько обходится немецкому обществу алкогольная и табачная зависимости населения. Да, цифры шокируют! Но такая ситуация наблюдается только в Европе и Северной Америке — в странах третьего мира проблемы с позвоночником гораздо менее распространены, хотя люди там больше заняты тяжелым физическим трудом.
В странах же Запада вероятность того, что вас одолеет острая боль в спине – 85%. Но только у каждого седьмого пациента удается прояснить причину болей в спине. Даже новейшие диагностические методы, такие как магнитно-резонансная томография, в 60-80% случае оставляют неясной причину болевых симптомов. И свою беспомощность в диагностике врачи определяют как «не специфическая боль».
Почему современная медицина не в состоянии побороть этот повальный недуг, какова природа боли в свете новых исследований нейробиологов и психологов, и что приносит междисциплинарный подход в лечении хронических заболеваний позвоночника – читайте в этом досье инфо-клуба «Эксклюзив»:
— «Больной» вопрос» — каковы «узкие места» традиционной медицины и направления поиска альтернативных подходов устранения болей в спине
— «Горе от ума» — где и как формируются болевые ощущения, что определяет их интенсивность и продолжительность
— «Ни минуты покоя…» — почему нужно обязательно двигаться, когда движение приносит боль
— «Боль моя, ты покинь меня…» — как «договориться» со своей болью и взять ее под контроль
— «Я знаю силу слов» — о результатах исследований нейробиологии, объясняющих влияние слов и мыслей на исход лечения
назад к выпуску >>
к рубрике >>
___________________________________________________
Диагноз по традиции
В последние годы появляется все больше исследований, результаты которых убедительно демонстрируют – традиционные подходы в лечении болей в спине, повсеместно применяемые в медицинской практике, в большинстве случаев неэффективны или вообще не нужны – по статистике, только 25% от числа обратившихся за помощью к врачам избавились от этого недуга. Ученые, врачи и медицинские страховщики ищут им альтернативы, но настоящего прорыва пока не наблюдается.
Господствующее в недавнем прошлом мнение сводится к тому, что человек в отличие от животных плохо «сконструирован» природой. Некоторые врачи, физиотерапевты и натуропаты действительно рассматривали позвоночник лишь как столб, остов тела. Они полагали, что его форма обусловлена формой костей и «генетически детерминирована», и следовательно не поддается никаким изменениям. Это точка зрения не выдерживает критики уже потому, что скелет без соединительных тканей — лишь бесформенная куча костей. Только соединительные ткани придают костям форму, а позвоночнику – сложное строение и динамику. Из современных анатомических атласов видно, что фасции (соединительнотканная оболочка, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у позвоночных животных и человека; выполняет опорную и трофическую функции – из Википедии) и соединительные ткани, как правило, очень короткие (что еще 100 лет назад было иначе).
«Ситуация с болями в спине и их лечением в настоящее время катастрофическая», — констатирует психотерапевт Ян Хильдебрандт (Jan Hildebrandt), профессор Университетской клиники Геттингена. Практикующие хирурги-ортопеды зачастую рассматривают это крайне сложное заболевание очень односторонне. «Мы упорно придерживаемся в наших представлениях о болях в спине как симптоме чисто физического, телесного недуга», — критически оценивает своих собратьев по профессиональному цеху ульмский ортопед Рюдигер Рек (Ruediger Reck) в одной из своих статей, опубликованных в специализированном журнале «Ортопедическая практика». И это, несмотря на то, что все больше и больше исследований показывают, что в возникновении болей в спине участвует психика. «Мы обследуем пациента с помощью рентгеновских снимков и часто не находим в них ничего существенного», — констатирует Рек.
Ян Хильдебрандт и его коллега психотерапевт из Геттингена, также специализирующаяся на боли, Кармен Фрэнсис, видят «психологический метод» не как альтернативу медицинской терапии или физиотерапии, но считают, что он должен быть включен в комплексную, междисциплинарную терапию боли: «Суть в том, что в Германии медицинская помощь пациентам с хронической болью не эффективна. Существующие клиники и больницы часто перегружены. Даже высокопрофессиональные и опытные врачи часто не имеют возможности предотвратить хронические острые боли с помощью своевременной и последовательной терапии». Возможно и такое, что некоторые врачи не хотят: рецепты обезболивающих средств выдаются быстро, как и быстро вводятся шприцем. И пациент удовлетворен, по крайней мере, поначалу. Психологические методы занимают много времени, они неудобны и часто, — как для врача и для пациента. Но самое главное – им они просто неизвестны. Многие врачи не имеют никакого представления о комплексном развитии хронической боли.
«Болезнь цивилизации»
Сегодня все большее число специалистов самых разных направлений сходятся на том, что основной причиной болей в спине как болезни цивилизации является сидячий образ жизни. Факторы риска — как тяжелые физические нагрузки, так и однообразная, утомительная работа, курение, депрессивные состояния, неудовлетворенность своей жизнью и ее малоподвижный образ. «Мы прыгаем из постели в машину, и далее поднимаемся из подземного гаража на лифте прямо в офисное кресло», — так с некоторым гротеском, но реалистично описывает образ жизни среднестатистического западного жителя психолог Герда Ульман-Штрак.
Да, наш позвоночник не рассчитан на вечную отсидку в рабочем кресле у компьютера. Как показали исследования, проведенные в Германии, в последние десятилетия увеличились случаи жалоб на боли в спине также и детей в той же степени, насколько снизилась их подвижность. Около 20% немцев страдает хроническими заболеваниями позвоночника, и чаще всего в поясничной области. В этом последнем его изгибе – эпицентр нагрузки. И соответственно, высокий риск образования межпозвоночной грыжи.
Министерство здравоохранения США обратилось к группе из 30 экспертов с вопросом: «Что действительно помогает для устранения острой боли в спине?»
Эксперты оценили почти 4 тыс. медицинских исследований. Результаты вызывают удивление:
• Лучший способ устранить боль в спине — тепло и аспирин или другие мягкие анальгетики. Инъекции миорелаксантов или кортизона обычно не приносят больший эффект.
• Хиропрактика (мануальная терапия) является более эффективным методом, чем традиционная физиотерапия.
• Боль в пояснице, как правило, можно быстро устранить, если вы тщательно и медленно, но двигаетесь в обычном формате своей повседневной жизни. Болезненных движений следует избегать, и все же продолжать движение снова и снова. Гимнастика, как и постельный режим в этих случаях менее эффективны.
Сегодня боли в спине рассматриваются как результат:
• Износа организма в результате естественного старения: хрящи и межпозвоночные диски атрофируются и затвердевают. Связки могут ослабеть, мышцы ссохнуться. Хотя эта непосредственная причина болей неизбежна с возрастом, она наблюдается лишь у небольшой части пациентов
• Травмы и наследственные заболевания, приводящие к органическим поражениям — также им подвержена лишь небольшая часть пациентов
• Грыжи межпозвоночных дисков: в результате непродолжительных или длительных перегрузок диски смещаются. Если они при этом защемляют нерв, возникает боль
• Воспаления в суставах, мышцах или нервов как последствие длительных перегрузок организма
• Психосоматические причины: боли в спине есть симптом нерешенных и бессознательных внутренних конфликтов.
«Критические точки боли»
Большинство из вышеперечисленных причин болей — не локализуемые проблемы. Отсюда такая слабая вероятность их диагностики посредством рентгена и магнитно-резонансной томографии.
Наглядным примером может послужить грыжа дисков: каждый пятый имеет возможность видеть чисто анатомически свою грыжу межпозвоночного диска. Но большинство из них и не знает о грыже. Поскольку грыжа у них не вызывает никакого дискомфорта. Если пациент испытывает боль, и в ходе его обследования у него обнаружена грыжа, многие врачи списывают на нее причину болей в спине. На самом деле, диски являются причиной болей только примерно в 40% случаев. Тем не менее, оставшиеся 60% — вызваны другими причинами и не могут быть устранены посредством хирургического вмешательства.
В противоположность этому, 90% всех грыж межпозвоночного диска не требуют какого-либо лечения. Причиной боли часто оказывается деформация мелких суставов между позвонками. При длительной перегрузке хрящ, выстилающий суставные поверхности, изменяется, выделяя токсичные вещества, которые раздражают нерв и может привести к воспалению. Это раздражение нерва часто может быть очень болезненным и в то же время трудным для диагностики. Такое воспаление, в принципе, можно снять локальными инъекциями противовоспалительного средства. Однако, определить расположение критической точки очень сложно, и лечение приносит лишь временное облегчение, если не устранены причины перегрузок хряща.
В целом, медикаментозная терапия устраняет боль (симптом), но не ее причину (болезнь).
«Власть мозга»
Чтобы разобраться с причинами болей в спине, необходимо вспомнить из школьной программы, что наша спина – плотная структура, где задействовано около 150 мышц, 32-34 позвонка, через которые тянутся 62 нервных ствола, обеспечивающих жизнь внутренних органов и конечностей. И именно через эту нервную систему спина связана с нашим самым мистическим органом – мозгом. Здесь включается в игру психика и вместе с тем понятие «психосоматический».
Психосоматический? Точно – это то, что является причиной болей в спине у 15% пациентов обратившихся с подобными жалобами. И это последнее, что хотел бы услышать страдалец, который почти не в состоянии двинуться: «Все от головы!» — «От головы? А почему же боль тянется до самого копчика?» Чтобы утолить нездоровое (в буквальном смысле!) любопытство, стоит познакомиться с функциональными «законами боли».
Закон первый: Боль возникает не в спине, а в головном мозге.
Пораженная или напряженная мышца посылает информацию о своем состоянии наверх, в головной мозг. И уже там формируется решение, рассматривать это состояние как боль и соответствующие этому чувству ощущения.
Закон второй: Наши мысли определяют наши физические страдания.
Эксперимент, проведенный в клинике гамбургского университета — подтверждение тому. Испытуемые были подвергнуты лазерному облучению. На одну руку им была нанесена плацебо-мазь, якобы обезболивающая. Действительно, половина участников эксперимента не только почувствовала уменьшение боли, но у них также активировалась соответствующая область головного мозга. «Повлияли ментальные установки, обрабатывающие болевые раздражения», — объясняет психолог Йоханн Каспар Рюегг (Johann Caspar Rueegg). Боли являются сигналом тревоги, защищающие нас от угрозы повреждения. Сигналы опасности несут и большое количество другой информации, которая может оказаться как реальной, но так и «ложной тревогой». В зависимости от возрастания или снижения угрозы болевые ощущения могут усиливаться или отпускать.
Закон третий: Психические процессы приводят к физическим реакциям – также могут оказаться причиной возникновения боли.
«Это суть постоянного взаимодействия между внешним миром, эмоциями и нашим телом», — утверждает Рюегг. Мы принимаем сигналы извне, которые обрабатываются в головном мозге и сохраняются в нем как оценочный опыт: приятно, неприятно, опасно. Когда мы какую-то ситуацию оцениваем как угрожающую, в нас начинает нарастать страх или агрессия. Пульс и дыхание учащаются, мышцы напрягаются – организм готов к борьбе или бегству. Классическая формула «охотник-жертва».
Ожидания уменьшения боли сильно снижает как субъективное переживание боли, так и активность связанных с болью регионов мозга. «Мы не испытываем боль в вакууме. Боль не является исключительно результатом сигналов, поступающих от поврежденных участков тела, она возникает как результат взаимодействия между этими сигналами и когнитивной информации, уникальной для каждого человека (его знаний и убеждений)», — утверждает профессор Роберт Когхилл (Robert Coghill), нейробиолог. Ученый полагает, что выявление областей мозга, в которых происходит это взаимодействие, может привести к увеличению степени доверия к когнитивным и поведенческим методам лечения болей врачами и страховыми компаниями. «Нам нужно найти способ оптимизировать лечение, которое не должно исчерпываться лишь медикаментозными средствами, — говорит Когхилл. — Мозг оказывает сильное влияние на форму и интенсивность боли, и мы должны обратить его власть в свою пользу»
«Спина показывает наше отношение к миру»
Сегодня нет опасений стать «обедом» для дикого хищника, скорее, современному человеку угрожает увольнение с работы. Но наше тело все также «рудиментарно» реагирует, как будто мы должны драться или убегать: мы сжимаемся от напряжения. Стресс! Он приводит нас в готовность к отпору. А что если это не подходит для разрешения ситуации? Что, если приходится восемь часов в день жить с чувством, что каждую минуту тигр может ворваться в офис? И человек остается готовым к погоне или борьбе. Борьбе или погоне. А его мышцы при этом постоянно находятся в состоянии «особой тревоги». «Так возникает «порочный круг», — говорит Рюегг. Одна перенапряженная мышца «обстреливает» головной мозг сигналами, которые в нем идентифицируются как боль. На эту угрозу мозг реагирует командой «Напряжение!». И вдруг возникает боль: «Спина!»
Можно ли рассматривать эту ситуацию лишь как физиологическую проблему? Или она также связанна с психикой? И вообще, можно ли отделить одно от другого?
Аннелия Кайль (Annelie Keil), эксперт по психосоматике и в прошлом спортсменка-боксер убеждена: «Спина показывает наше отношение к миру». И она это заявляет отнюдь не метафорически. «Спина — это ось вращения, от которой зависят все движения нашей жизни», – продолжает Кайль. Спина участвует в каждом повороте тела, так же как и в любом запрете на движение. Когда ребенок тянется вверх, чтобы впервые самостоятельно оказаться в вертикальном положении, он учится использовать свою спинку и держать ее. А потом? Мать бросается к нему и тянет ребенка от полки, за которую он уцепился. У ребенка был шанс обрести уверенность в собственных силах, но ему это не позволили — такова наша первая психоистория. И так повторяется всю жизнь.
Дети часто слышат: обрати внимание на то, как ты держишь спину, иначе с возрастом наживешь проблемы со спиной. Но мало кто из воспитателей знает, что здоровый человек рефлекторно расслабляет мышцы спины, когда он, сгибаясь, использует мышцы живота. Боль в спине возникает тогда, когда человек, сгибаясь, постоянно держит напряженными мышцы спины. Когда при сгибе тела мышцы брюшной и спинной области одновременно напряжены, позвонки оказываются, как в тисках. Это приводит к раскрутке «болевого динамо» — напряжение–воспаление-боль-осанка-напряжение.
Двусмысленное понятие «держать спину», в данном случае, справедливо во всех смыслах. Да, в детстве не только закладывается жизненная программа каждого из нас, но и записывается «программа» нашей спины. Мы уклоняемся от ворчания родителей. Всегда сидим с прямо, что вызывает сильное напряжение в поясничной области. И по изгибу спины можно определить личность ее хозяина. «Люди реагируют спиной не только на сигналы внешнего мира. Они также посылают миру свои сигналы», – утверждает Кайль. Кто-то жестко держит спину, как будто зажат в корсете, другой – с поникшими плечами, третий – наоборот, яростно поднимает их вверх.
К чему приводят все эти типы осанки, мы часто замечаем, когда сталкиваемся с их последствиями. Люди очень много работают, но мало двигаются, и через межпозвоночные диски проходит недостаточное количество суставной жидкости, отчего диски становятся плоскими и пористыми. И потом этот проклятый стресс. И что? Это психосоматическое или психологическое? «Ерунда, это — межпозвоночная грыжа» — заключает хирург-ортопед, рассматривая снимок пациента. А все остальное остается за кадром…
Так кто же в ответе за боль в спине?
«Но, к сожалению, методы лечения страдающих от болей в спине в Германии находятся все еще на уровне 80-х годов прошлого столетия», — констатирует Хильдебрандт. Людей оперируют, если позволяет покрытие медицинской страховкой – стабилизация позвоночника с помощью имплантантов, удаление нервных отростков, лазерная декомпрессия межпозвоночных дисков. «К тому же, — по словам Хильдебрандта, — все эти меры лишь в редких случаях приносят желаемый результат». Согласно одного научного исследования, 87% от всех проведенных операций на позвоночник ничего не дали. При этом затраты на посещение врачей, обследование, процедуры и в итоге операцию составляют около 4 тыс. евро. в расчете на одного пациента.
А обсуждалась хотя бы однажды психологическая ситуация пациента за время лечения? По статистике – на это тратится 18,03 евро за квартал в среднем на пациента, не важно, сколько таких бесед состоялось у него с врачом – одна или десять, продолжительностью в пять минут или сорок пять.
При том, отсутствие интереса к психологической подоплеке болезни по большей части исходит не только от врачей. И для Михаэля Пфингстена (Michael Pfingsten), ведущего психолога готтингенской клиники — это серьезная проблема. У входа в его кабинет висят рентгеновские снимки позвоночника. Люди на операционном столе всегда выглядят, как кусок мяса. И с жесткой прямотой можно утверждать, что многие пациенты хотят быть просто таким вот куском мяса, который должен быть обработан. «Не всегда легко удается убедить пациента в том, что причиной болей может быть его собственное поведение», — говорит Пфингстен. Его пациенты с длинными историями болезни прошли через множество операций, но все еще страдают – и нередко депрессивным синдромом. Тем не менее, многие из них не хотят и слышать о слове «психика».
«Болевое расстройство»
Его считали невротиком и «охотником за пенсией». У него была многолетняя история болезни, он принимал таблетки, ему делали уколы, массаж, операции. Он болен до сих пор: хроник. Карл Кенке – один из 400 тыс. пациентов с хроническими болями в Германии. Лечение ничего не приносит. Никакие телесные симптомы не указывают на причину болей, их продолжительность и степень повреждения. Боли стали самостоятельным заболеванием. Эксперты говорят о «болевом расстройстве». Но как только он слышит совет врача обратиться к психологу, то вызывающе говорит: «Словами боль не уберешь». Он боится, что психолог объявит его сумасшедшим, не поверит, что он испытывает боль.
А что же в действительности ? «Психотерапевтические методы играют центральную роль в лечении хронической боли», — такой вывод был сделан экспертами по этому вопросу в ходе исследования, выполненного по заказу Федерального министерства образования и научных исследований Германии еще в 1986 году. Более того, группа экспертов немецкого Министерства здравоохранения рекомендует прекратить лечение, не принесшее результат, по крайней мере через шесть недель, чтобы потом пациент вновь был осмотрен хирургом-ортопедом и нейрохирургом и проконсультировался с психологом.
Кроме бесед с психологом, к психотерапевтическим методам относятся упражнения на расслабление мышц и аутогенная тренировка, обучение управлением боли и методам «обратной биологической связи» (Biofeedbackverfahren), например, при так называемых головных болях напряжения. Эти методы имеют одну общую черту: они требуют мотивации пациента и предполагают его «активную роль в лечебном процессе».
«Играет роль душевное состояние человека»
В то же время ревматолог и профессор социальной медицины Ханс-Генрих Распе из Университета Любека убежден: «Мы, врачи, поощряем пациентов рассматривать боль в спине как проблему. Почему мы не видим, что боль в спине может быть симптомом нарушения общего состояния пациента?»
В частности, играет роль душевное состояние человека, если боли в спине беспокоят его часто или же постоянно. В то время как у одних не выраженная агрессия бьет по желудку, другие реагируют на конфликты, напрягая плечи и меняя осанку. Как возникает боль в результате стресса, проясняет врач и психолог Хайнц-Дитер Базлер (Heinz-Diter Basler), профессор Университета Марбурга: «В ходе исследований было зафиксировано, что у мышей в напряженных мышцах высвобождаются белки простагландины, которые раздражают болевые рецепторы».
Кроме того, все большее и большее число людей склонно драматизировать боли, с сильным страхом воспринимая свои физические недуги. Хильдебрандт обнаружил, что терапия значительно ухудшается, когда пациент пассивен и охвачен страхом. Он несколько сгущает краски, описывая поведение своих современников: «Прежде люди терпеливо относились к болям в спине. Как к воле судьбы – так же, как к выпадению волос и образованию морщин. Сегодня они относятся к боли в спине, как к страшной болезни».
Таким пациентам особенно трудно разорвать порочный круг, если они из страха боли не встают постели. «Основная проблема заключается в том, — говорит Пфингстен, — что пациенты убеждены — им необходим покой. Но именно это не так». И тем не менее, многие пациенты слышат от своих врачей: обратите внимание на свой позвоночник, суставы, колени. И им приписывают инъекции, таблетки или же предлагают хирургическое вмешательство. Все это постепенно формирует у пациентов твердое убеждение, что они серьезно больны и не в состоянии много чего делать. Вот они и отказываются от бега, езды на велосипеде, перестают ходить в театр, потому что они боятся того, что придется сидеть три часа в неудобном кресле.
Спорт, несмотря на хронические боли
Кто страдает от болей, не должен двигаться? Сегодня эта формула опровергнута специалистами! По мнению Пфингстена, быть физически активным при сильной боли не только нужно, а обязательно. Движения обычно не представляют никакой опасности для пациентов, испытывающих боль. Конечно, сначала стоит выяснить причины боли у врача: с воспалением, грыжей межпозвоночных дисков, при защемлении нерва или спондилолизе человек просто не сможет совершать пробежки. Но большинство хронических болей в спине связаны с тем, что мышцы, сухожилия и суставы не работают должным образом. И без движения боли лишь усиливаются. Исследования показывают, что многие спортсмены и танцоры испытывают боли в мышцах вследствие отсутствия возможности наращивать мышечную массу.
Почему физические упражнения помогают снять боль? Спорт действует на тело и психику: напряжение постоянно передается нервными синапсами, датчиками боли, расположенными в мышечной ткани. Движение и растяжение мышц решает эту проблему, разрывая порочный круг «боль-напряжение-еще сильнее боль».
С чего начать? Это не так важно, каким видом спорта вы начнете заниматься, но движение должно быть в удовольствие. Даже ходьба может быть началом. Важно, что Вы себе определяете конкретную цель: по понедельникам и четвергам вечером полчаса ходьбы. Никто не начинает тренировки с марафонского забега.
Настолько эффективны занятия спортом? Кто решился им заниматься, не должен ожидать быстрых результатов. Важно уяснить себе, что систематические тренировки, будь то бег трусцой или упражнения с гантелями активируют зоны мозга, отвечающие за вознаграждение, что в свою очередь замедляет передачу боли в нервах посредством определенных нейротрансмиттеров. (Нейротрансмиттеры – это виды гормонов в головном мозге, передающие информацию от одного нейрона другому. Они синтезируются аминокислотами. Нейротрансмиттеры управляют главными функциями организма, включая движение, эмоциональные реакции и физическую способность ощущать удовольствие и боль. Наиболее известными нейротрансмиттерами, влияющими на регуляцию настроения, являются серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота).
Могут тренировки усилить боли? В начале это может вызвать усиление болей из-за неразработанных мышц и суставов. Но это не должно смущать: это знак того, что мышцы возобновили свою работу. В умеренной степени боль не опасна, и ее надо превозмогать и продолжать тренировки.
«Идеальная терапия»
Хильдебрандт сделал рентгеновский снимок своей спины еще 30 лет назад, когда он выступил в роли модели для создания анатомического постера. Снимок четко показывает: сколиоз, патологическое искривление позвоночника. Сам Хильдебрандт долгое время страдал от сильных болей в спине, и снимок это подтвердил. Он ходил от врача к врачу, жил на инъекциях, даже был готов согласиться на операцию. Но он избрал другой путь: стал больше заниматься спортом, провел тщательную инвентаризацию своих мыслей, вызывающих боли в спине. А что снимок? «Меня это не интересует. Что это меняет, если я знаю, как выглядит мой позвоночник на рентгеновском снимке? Знаю ли я из этого, что может мне помочь?» — Хильдебрандт отнюдь не невежа. Он — профессор медицины.
Избавление пациентов от хронических болей Хильдебрандт и Базлер видят в «междисциплинарном подходе к лечению». Но для этого требуется команда хирургов-ортопедов, нейрохирургов, психологов, спортивных врачей и терапевтов, социальных работников, собранная в специализированных клиниках-«болевых центрах» (Schmerzzentren). Именно такую клинику на амбулаторной основе организовал Хильдебрандт под крышей готтингенского университета. По образу американской модели «мультимодальной терапии». Пациент здесь рассматривается как единое целое, а не ходячий набор симптомов. Пациент должен научиться помогать себе сам, перестать «запугивать» себя болью и пересмотреть свои жизненные установки. Эту систему можно определить как идеальная терапия.
Основанная в 1989 года и профинансированная Федеральным министерством здравоохранения Германии, клиника Хильдебрандта в народе получила название «геттингенский погреб пыток» (Goetttinger Folterkeller). Пациенты в ней проходят 8-недельный курс, в программе которого ежедневно спортивная подготовка, два часа групповой психотерапии и час упражнений на расслабление и эрготерапия. Этот комбинированный курс лечения позволил Хильдебрандту вернуть к нормальной жизни 63% от всего числа пациентов клиники, причем тех, кто уже был не в состоянии работать в течение многих месяцев. «Большинство других терапевтических подходов позволяют достичь лишь 25% успеха», — говорит Хильдебранд. Тем не менее, эксперты медицинского страхования не приняли к широкому внедрению результаты этого проекта. Причина: «Слишком дорого».
В итоге, ответственные за боли в спине – как врачи, предприятия, страховые компании, так и сами пострадавшие.
«Личный почерк» болезни
«Вы думаете, что я не в себе? Воспримет ли кто-нибудь мою боль всерьез?» – так думают многие пациенты, страдающие продолжительное время болями в спине, кому рекомендуют обратиться за помощью к психологу. «Мы много говорим о физическим симптомах, — утверждает Пфингстен. — Меньше всего у наших пациентов наблюдается психическое расстройство. Но плохое настроение однако у многих из них. Исследования показывают, что почти у половины от числа всех пациентов с хроническими болями в спине выявлены депрессивные симптомы. Это — фатальный «замкнутый круг», сформировавшийся в мозге: продолжительные боли вызывают тяжелое эмоциональное состояние, которое в свою очередь снижает секрецию нейротрансмиттеров боли и эндорфинов. Боль усиливается, и депрессия продолжается.
«Поэтому люди, страдающие болями в спине, подвержены высокому риску перехода болезни в хроническое состояние», — заключает Пфингстен. Будет ли боль оставаться, станет ли болезнь прогрессировать, во многом зависит от того, как сам человек будет бороться с недугом и, в конечном счете, от его личности. И эту зависимость между физическим состоянием человека и его личным восприятием болезни можно выявить на ранних стадиях, если бы это обсуждалось с врачом. Группой риска оказываются не только слабаки, а в гораздо большей степени – образцовые работники. Их охватывает страх перед болью, что она помешает им продолжать свой прежний образ жизни. Они щадят себя, лежа в постели, чтобы скорее поправиться, даже при том, что неподвижность приводит к атрофии мышц, что лишь усиливает боль. А это в свою очередь нагоняет на них еще больше страха.
В «болевых центрах» делается попытка обеспечить взаимосвязь тела и психики. Специалисты работают в тесном сотрудничестве. Врачи занимаются медикаментозным лечением, физиотерапевты – наращиванием мышечной массы, эрготерапевты помогают поддерживать позитивный настрой в повседневной жизни. Психологи подводят больных к ответу на серьезные жизненные вопросы: Что со мной происходит?
«И первый вопрос таков: Как я отношусь к моей боли?» — рассказывает Пфингстен. Второй: «Что она делает с моей жизнью?» Не дает спать, нервирует супруга, или угрожает потерей работы? И последний вопрос: «Почему это произошло? Почему я всегда должен выкладываться на 150%?» Или: Почему меня так угнетает, что я не могу оправдать ожидания? Вот как сейчас, когда моя спина бастует? «Люди, которые понимают, что в своей жизни им нужно что-то поменять, имеют очень высокие шансы облегчить свои страдания в долгосрочной перспективе», — утверждает Пфингстен. Из своего недуга можно многое узнать о себе.
Что невозможно запечатлеть на рентгеновском снимке?
«Зачастую болезнь скрывает под собой неприятие сложившейся ситуации», — констатирует Хельмут Альбрехт (Helmut Albrecht), главный врач отделения психосоматической ортопедии берлинской Гелиос клиники. Он – экзотическая персона в области ортопедии, не только медицинский психотерапевт, но еще к тому же специализирующийся в «глубинной психологии» (Tiefenpsychologie — общее название для ряда направлений в психологии, ориентированных преимущественно на изучение бессознательных психических процессов. В качестве синонима понятия «глубинная психология» часто используется понятие «динамическая психология», хотя термин «динамический» обозначает лишь частный случай глубинного подхода (наряду с экономическим и топографическим), описывающего психические феномены не в статическом, а в динамическом аспекте — как результат столкновения и сложения бессознательных влечений – из Википедии). То есть, Альбрехт работает с бессознательным пациента, что, ясное дело, невозможно запечатлеть на рентгеновском снимке.
Так или иначе пациента с болями в спине обследовать трудно. Практикуя ранее в качестве семейного врача, Альбрехт часто сомневался по поводу подобных звонков: «Приезжайте скорее! Нет сил моих больше терпеть эту боль». Придя к больному, сколько раз он убеждался: Что случилось? У больного пояснично-крестцовый радикулит — нередко встречал он подобное несоответствие. «С одной стороны, это – зависимость, он которой следует избавиться. С другой – страх показать свою слабость». За болью часто скрывается стыд, глубоко запрятанный в подсознании больного. «Тень», как называют психологи часть нашей личности, которую мы не хотим в себе принимать и которая все же проявляется в нас, все время создавая внутренние конфликты. «Как раз в спине мы находим отпечаток подобных конфликтов», — говорит Альбрехт. Если конфликты и эмоции постоянно блокируются, это может за собой повлечь болезненные телесные симптомы.
Помоги себе сам
Каждый из нас пережил на себе силу подавленных чувств: например, вы сидите на переговорах, от которых зависит подписание крупного контракта, и ваш оппонент оговорился. Вам хочется во весь голос расхохотаться, но этого нельзя допустить ни при каких обстоятельствах! Вы боретесь с собой, спина содрогается. Положить в бою противника на лопатки или разразиться благим матом в состоянии аффекта, требует не меньшей физической силы. Эмоции рвутся наружу, но выпустить их нельзя.
«И наше тело имеет память»(ссылка на текст о памяти тела), — говорит Альбрехт. Некоторых пациентов пробивают слезы во время массажа, так как прикосновения реанимируют старые чувства, иногда травмирующие. Конечно, далеко не за каждым прострелом в спине стоит негативный опыт раннего детства. Но каждый из нас в состоянии считывать сигналы нашего тела.
Аутогенная тренировка и медитация помогут освоить расслабляющие техники. Они не только успокаивают душу и тело. Эти техники, тренируя внимание и концентрацию, помогают найти путь к мыслям, настроению, эмоциям, воплощенных в теле. Советую понаблюдать: какие мысли посещают Вас при возникновении боли? Что усиливает ее? Как раскручивается «болевое динамо»?
«Понимание собственного мыслительного процесса и внутренних конфликтов уже существенно помогает облегчить себе боль», — утверждает Альбрехт. В его практике был пациент, около 35 лет, с грыжей межпозвоночных дисков. Он всегда стоял при посещении психолога — «Спина!». И смотрел на сидящего терапевта с высоты своего роста. Мужчина был уже вконец измотан болями, искал помощи у врача, но держался от своего помощника на расстоянии.
Другой жизненный случай. Менеджер задумал стать самостоятельным предпринимателем. В то же время он боится разрушить свою жизнь. В душе борьба — манит независимость и пугает провал. А тут еще его жена. Она хочет ребенка. Семья? Прямо сейчас? Значит, он должен все сделать наверняка. Никаких ошибок. Но все решить самому. Не потерять контроль. Напряжение! Напор! Ну и разрыв межпозвоночного диска. «Если подобный конфликт никогда не разрешается, спина в какой-то момент отказывает», — заключает Альбрехт. За этим часто скрываются подсознательные установки. В данном случае: «Я должен быть перфектным и все держать под контролем». Узнаваемая жизненная стратегия, используемая многими, но зачастую приводящая к болезни.
Пациенту Альбрехта удалось осознать свои скрытые установки и их последствия, он постепенно освободился от страха перед болью. Это позволило ему рискнуть и стать независимым предпринимателем. Он добился успеха, и боли в спине его отпустили. И вместе с тем его перестала мучить карусель вопросов: Какова причина моих болей? Межпозвоночные диски? Голова? Почему это со мной происходит? Спину лечить? Жизнь свою изменить? Самому измениться? Или все вместе? Однажды, в конце концов, она остановилась.
«Доктор как лекарство»
Сердечный приступ, подозрение на инфаркт! Приблизительно 30% пациентов, попадающих в больницу по скорой помощи с подобным диагнозом, к большому облегчению всех заинтересованных сторон, пережили лишь паническую атаку, сопровождающуюся страхом смерти, беспокойством, одышкой и учащением пульса. Это говорит о том, что умелое обращение врача с пациентом, общение с ним в момент оказания помощи в сочетании с вниманием, сочувствием и поощрением — существенный элемент медицинского искусства. «Говорящая медицина» — ключевое слово, утверждает Рюегг.
Еще в прошлом веке британский врач и психотерапевт Майкл Балинт (Michael Balint), констатировал, что слова врача могут серьезно повлиять на процесс течения болезни и выздоровление пациента. То есть, важны не только таблетки, но слова, с которыми врач делает их назначение. И хороший врач знает не только, какие таблетки, но какие слова могут благотворно воздействовать на мозг и тело пацмента. «Доктор как лекарство» — сегодня уже доказанная реальность. Но как именно слова способствуют выздоровлению? Что происходит в мозге пациентов, страдающих от боли в результате стресса, тревоги или депрессии, когда они разговаривают с врачом или с психологом?
Еще несколько лет назад господствовало мнение, что психотерапия не может воздействовать на (нервно-) биологические процессы, как и не может рассматриваться в качестве причины изменения состояния нервных клеток. Что сложные связи между нервными клетками в мозге формируются на всю жизнь еще в раннем детстве. Между тем, уже доказано, что мозг меняется до глубокой старости ввиду своей пластичности. Имеется ввиду пластичность нейронов. Соединения между нейронами постоянно перестраиваются в зависимости от опыта, и даже в пожилом возрасте могут возникнуть новые нейроны. Таким образом, вероятно, новые впечатления, даже слова и мысли, полученные в процессе психотерапии, могут повлиять на изменение структуры мозга пациентов и, следовательно, помочь им?
Психотерапия действует по принципу антидепрессантов
Американский нейробиолог, лауреат Нобелевской премии Эрик Кэндел (Eric Kandel) уже давно высказал предположение, что слова врача или терапевта структурно изменяют мозг. Калифорнийской группе исследователей мозга Санджаю Саксена (Sanjaya Saxena), Артуру Броуди (Arthur Brody) и Джеффри Шварцу (Jeffrey Schwartz) удалось показать, что интенсивная психотерапия неврозов навязчивых состояний способна вызвать устойчивые изменения в мозге, которые можно зафиксировать современными техническими средствами примерно через четыре недели.
«В частности, было установлено, что психотерапия действует по принципу антидепрессантов, а именно, путем реструктуризации мозга», — утверждает невролог и психиатр Джеффри Шварц из Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе. Как это происходит: патогенные изменения в мозге, как представляется, нормализуются в результате успешной терапии, причем не только неврозы навязчивых состояний, но и другие формы тревожности, также и депрессии.
В ходе исследований людей, склонных к депрессии, было выяснено, что в процессе психотерапии структура коры их головного мозга в той или иной области изменилась, а именно на внутренней стороне Конечного мозга (лат. Telencephalon) – в той его части, что расположена в лобной области так называемой поясной извилины. Во время тяжелых переживаний и депрессии эта зона мозга гиперактивна.
Совсем недавно неврологу и психиатру Елене Майберг (Helen Mayberg) из Университета Эмори в Атланте с помощью электрических импульсов удалось изменить деятельность этой крошечной области коры головного мозга у больных, страдающих, неизлечимой депрессией, посредством глубокой стимуляции головного мозга. После того, как больные, долгое время страдающие депрессией, почувствовали себя лучше, настроение их изменилось. «Как будто гора с плеч», – призналась одна из пациенток. Тем не менее, устойчивое улучшение эмоционального состояния депрессивных больных и снижение активности этой области мозга происходит не только после его глубокой стимуляции, но и после успешной психотерапии — кстати, так же, как при применении современных антидепрессантов, говорит Хелен Майберг.
Даже назначение плацебо, сопровождаемое правильно подобранными словами и интонацией, также снижают активность этой области мозга и могут принести такой же эффект, как настоящий медицинский препарат. Результаты исследований таковы: у 30-50% пациентов исчезают боли, если врач сообщает при назначении медикамента, что он снимет боль. Как показывает магнитно-резонансная томография, у этих людей снижается гиперактивность «центра боли» в лимбической системе, особенно в передней части поясной извилины. Все это говорит о том, насколько действенным может быть слово хорошего врача.
Слово лечит и… калечит
Нейронные изменения есть результат постоянного взаимодействия ума и тела. Есть много точек соприкосновения между нервной, эндокринной и иммунной системами. Между этими системами происходит тесный информационный обмен. Многие процессы еще требуют своего изучения. Рюегг предполагает, что так называемая «говорящая медицина» — к примеру, слова врача, психотерапевта, так же как и гипноз, самовнушение и осознание — изменяют характер активности нервных клеток головного мозга. «Все, что мы получаем из разговора, сохраняем в памяти, изменяет наши нейронные сети», — говорит Рюэгг. Это справедливо и в обратном — что словами человека может не только вылечить, но и сделать больным.
Роберт Когхилл, руководитель группы Уничерситета Уэйк Форрест, изучающей болевые центры мозга, подчеркнул, что крайне важно в подобных экспериментах, что респондент доверяет исследователю, его словам и, следовательно, не ожидает болевого раздражителя. Очевидно, что вера в боль может не только препятствовать ее локализации в теле, но и влиять на обмен веществ и кровообращение, а также поддерживать активность нейронов коры головного мозга в области поясной извилины. И все это только потому, что боль идентифицируется сознанием как негатив и угроза. В то время, как позитивное мышление и позитивные ожидания — опосредованные словом оптимизм и надежда — могут уменьшить страдания хронических больных.
Швейцарский профессор медицины Рудольф Шуппли (Rudolf Schuppli) говорит, что секрет хорошего врача в том, чтобы дать надежду, даже если возможности медицины как науки подчас ограничены. И он прав. После того, как только пациент теряет уверенность и веру в выздоровление, он чувствует себя беспомощным и подавленным, что, как известно, имеет разрушительные последствия для здоровья. И не в последнюю очередь для защитных сил организма, которые действительно зависят от состояния психики. В настоящее время состояние не менее одной четверти всех пациентов, обращающихся с жалобами к врачу, часто вызвано стрессом – при отсутствии явной физической патологии, предполагающей медицинскую помощь.
Но, к счастью, есть альтернатива.
Светлана Александрова Линс
——————————————
Литература:
1.Th. Osterkorn «Keine Schmerzen mehr», Stern, No 20, 08.05.2013
2. Cl. Gottschling «Wirbel um die Wirbels?ule», FOCUS Magazin | Nr. 36 04.09.1995 (Jan Hildebrandt)
3. «R?ckenschmerzen» Adjo P. Zorn, Berlin/ http://www.rolfingb.de
4. http://de.wikipedia.org/wiki/Faszie
5. B. Volland Mach dich gerade! Stern, No 20, 08.05.2013
6. J. C. Ruegg Gehirn, Psyche und K?rper: Neurobiologie von Psychosomatik und Psychotherapie, Schattauer Verlag, Stuttgart, 2000
7. http://de.wikipedia.org/wiki/Tiefenpsychologie
8. «Sport trotz chronischer Schmerzen» Interview N. Heissmann mit M. Pfingsten, Stern, No 18, 23.04.2009
9. Ch. Kerner «Chronik des Schmerzes», Die Zeit, Nr. 03,13.1.1989
10. Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, Filkowski MM, Garlow SJ, Barrocas A, Wint D, Craighead MC, Kozarsky J, Chismar R, Moreines JL, Mewes K, Posse PR, Gutman DA, Mayberg HS. «Subcallosal Cingulate Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Unipolar and Bipolar Depression» Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):150-158. / http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1107402
11. «Fresh Perspectives: Introduction to Psychology», Pearson South Africa, 2007 (Robert Coghill)
12. http://de.wikipedia.org/wiki/Neurotransmitter
13. J. C. Ruegg Heilende Worte, Frankfurter Rundschau, 8.11.2008
___________________________________________________
